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■信用卡資料 |
| 信用卡別： |
□VISA CARD |
□MASTER CARD |
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信用卡號＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿__________________________________ |
| 有效期限＿＿＿＿_ 年＿＿＿＿_月
訂購日期＿＿＿＿_年＿＿＿＿_月＿＿＿＿_日 |
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訂購總金額＿＿＿＿＿＿_________________________ |
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持卡人簽名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿____________（與信用卡簽名同一字樣）
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■訂戶資料 |
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姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿______________________________________________________________
□男 □女 |
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收件地址：□□□＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_____________________________________________________ |
| 聯絡人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
(email) ＿＿＿＿＿＿＿________________________________________ |
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電 話：(O)＿＿＿＿＿＿___________________________(H)＿＿＿＿＿_____________________________ |
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(FAX)______________________________________行動電話________＿＿＿__________________ |
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| 收據抬頭：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿______________________ 統一編號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |