| ■信用卡資料 |
| 信用卡別： |
□VISA CARD |
□MASTER CARD |
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| 信用卡號＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿__________________________________ |
| 有效期限＿＿＿＿_
年＿＿＿＿_月 訂購日期＿＿＿＿_年＿＿＿＿_月＿＿＿＿_日 |
| 訂購總金額＿＿＿＿＿＿_________________________ |
| 持卡人簽名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿____________（與信用卡簽名同一字樣） |
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| ■訂戶資料 |
| 姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿______________________________________________________________
□男 □女 |
| 收件地址：□□□＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_____________________________________________________ |
| 聯絡人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ (email)
＿＿＿＿＿＿＿________________________________________ |
| 電 話：(O)＿＿＿＿＿＿___________________________(H)＿＿＿＿＿_____________________________ |
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(FAX)______________________________________行動電話________＿＿＿__________________ |
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| 收據抬頭：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿______________________
統一編號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |